AİLE HEKİMLERİ DERNEKLERİ FEDERASYONU (AHEF)
RENKLİ REÇETE SİSTEMİ RAPORU
Psikotrop ve Uyuşturucu ilaçların suiistimallerinin önlenmesi amacıyla 1985 yılında başlatılmış olan Renkli Reçete Uygulaması, kâğıt ortamdaki reçetelerin suiistimallerinin önlenmesi, takipleri ve uygulama birlikteliğinin sağlanması amacıyla, 14/03/2017 tarihli ve 966(2017/1) sayılı Bakanlık Genelgesi ile internet ortamında www.renklirecete.saglik.gov.tr adresinde çalışan web uygulaması ile tamamen dijital ortama taşınmıştır.
Uygulamanın ikinci aşamasında, 28/11/2017 tarihli ve 4434 (2017/4) sayılı Genelge ile kan ve faktör ürünleri için kullanılan mor ve turuncu reçeteli ilaçların reçetelenmesi işlemleri de sisteme dahil edilmiştir.
Söz konusu uygulama ile, tüm yurtta uygulama birliği sağlanmış, vatandaşlarımızın ilaca erişimi kolaylaştırılmış, hekimlerin matbu reçete temini zorunluluğu ortadan kaldırılmış, ilaç suiistimallerinin önüne geçilmiştir. Bununla beraber hayata geçirilen Renkli Reçete Sisteminde, hekimlerin kullanmakta oldukları AHBS sistemi dışında ayrı bir ortama veri girmeleri zaman ve iş gücü kaybına neden olarak hastalara sunulan sağlık hizmetini olumsuz etkilemiştir.
15/05/2018 tarihli ve 903391 (2018/2) sayılı Genelge ile, 15/06/2018 tarihinden itibaren Elektronik Renkli Reçete sisteminin üçüncü fazına geçileceği, söz konusu fazda tüm ilaçların renkli reçete sistemine dahil edilerek, kamu ve özel tüm sağlık hizmeti sunucularında kullanılmasının zorunlu olacağı belirtilmektedir.
08.03.2018 tarihinde yayımlanan Elektronik Renkli Reçete Sistemi HBYS ve AHBS Entegrasyon Dokümanının 4üncü sayfasında yer alan bilgiye göre, Sistem devreye alındıktan sonra HBYS ve AHBS ekranlarından tüm renkli reçeteli ilaçların (kırmızı, yeşil, turuncu ve mor) ve normal reçete ile verilmesi gereken izlemeye tabi ilaçların yazılması engellenerek, hekimlerin otomatik olarak Sistemin internet sitesine yönlendirilecektir.
Elektronik Renkli Reçete Sisteminin Uygulamaya konulması durumu hukuksal, hizmetin gerekleri ve teknik açıdan irdelenmiştir.
A) Hukuksal Açıdan Değerlendirme;
1) AHBS, HBYS ve Bakanlığımızın bilgisayar sunucularında elektronik ortamda kayıt tutulmasının hukuki bir zemini bulunmamaktadır.
1219 sayılı Kanun'un 72'inci maddesinde yer alan "İcrayı sanat eden tabipler, diş tabipleri, dişçiler ve ebeler numunesi veçhile Sıhhiye ve Muaveneti İçtimaiye Vekaleti tarafından tertip ve mahalli sıhhiye memurlarınca musaddak, hastaların isim ve hüviyetlerini kayda mahsus bir protokol defteri tutmağa mecburdurlar. Bu defterlerin kuyudu ücretten mütevellit davalarda Sahibi lehine delil ittihaz olunabilir. Şu kadar ki müstenidi iddia olan kaydın hilafı vesaik veya delaili mutebereisaire ile ispat edilebilir." hükmü ile Bakanlık tarafından düzenlenen ve il sağlık müdürlüklerince tasdik olunan kâğıt ortamda bir protokol defteri öngörülmektedir. Söz konusu defterin ise kullanım amacı da Yasa Koyucu tarafından sadece hastaların isim ve hüviyetlerinin kayda alınması olarak öngörülmüştür.
Başbakanlık tarafından 11/03/2010 tarih ve 1132 sayılı yazı ile TBMM Başkanlığı'na gönderilen Kanun Tasarısı ile, 1219 sayılı Kanun'un ilgili maddesinde değişiklik yapılarak protokol defterinin elektronik ortamda da tutulabilmesine imkan sağlanmaya çalışılmış, ancak aradan geçen 8 seneye rağmen söz konusu Tasarı Genel Kurulu sevk edilmemiş ve yasalaştırılmamıştır.
Her ne kadar 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu ve Sağlık Uygulama Tebliğinde Elektronik reçete uygulaması ifade edilmiş olsa da elektronik ortamda hasta kayıtlarının tutulmasına ilişkin idareye düzenleme yapma yetkisi veren herhangi bir yasal düzenleme bulunmamaktadır.
Bu nedenle hekimlerin AHBS sistemleri üzerinde hastalarına tanzim etmiş oldukları reçete bilgilerinin kayıtlarının engellenmesinin hukuka aykırıdır.
2) İlaç kayıtlarının AHBS ortamında kayıt altına alınmasının engellenmesi hukuka ve hizmetin gereklerine aykırıdır.
Hekimlik sözleşmesinden kaynaklanan yan yükümlülüklerinden birisi ayrıntılı, özenli ve tam bir kayıt tutma yükümlülüğüdür. İlaçlar da, tedavinin bir parçası olup, hekimlerin her an kolaylıkla erişebileceği bir ortamda bulunması gerekmektedir.
Kayıt tutma yükümlülüğünün amacı, tedavinin emniyet içinde yapılması, delillerin güvenceye alınması ve sorumlu tutulabilmedir. Kayıt tutma, işin esasına uygun bir başlangıç tedavisini ve sonraki tedaviyi mümkün kılmaktadır. Kayıt tutmanın ikinci amacı, hekimin önleyici tedbirler, yürütülen tedavi ve ameliyatlar hususunda sorumluluğunu sağlamadır.
Hasta dava açtığında, sadece hastanın iddiasının ortaya konulması bakımından değil, bu iddiaların çürütülebilmesi, yani sağlık çalışanının kendisini savunabilmesi bakımından da kayıtların büyük önemi vardır. Dolayısıyla, kayıt yükümlülüğü, sağlık çalışanının yararınadır.
Kayıt tutma yükümlülüğünün nedenlerinden biri de hastaya her an için kendisi ile ilgili yapılan tıbbi teşhis ve tedavi işlemlerini bir başka hekimin kontrolünden geçirebilme imkânının tanınmasıdır.
Sağlık Bakanlığı bakanlık aleyhine açılan hizmet kusuru davalarının artması ve ödenen tazminatların yüksek miktarları bulması nedeniyle, 18.01.2005 tarihinde yayınladığı bir genelgeyle, kayıt tutma yükümlülüğüne dikkat çekmiştir.
Örnek vermek gerekir ise, hekim tarafından reçete edilen ilaçların hasta üzerindeki istenmeyen etkileri, diğer ilaçlar ile etkileşimleri ve hatta yol açtığı allerjileribaşta olmak üzere ilaçların ilerleyen tarihlerde dozlarının değiştirilmesi ile ilgili notlar AHBS aracılığı ile kayıt altına alınabilmekte ve Aile Hekimi tarafından bu kayıtlara internetten bağımsız bir şekilde kolay ve hızlı bir şekilde erişim sağlanabilmektedir. Ancak yeni uygulama ile, hekimlerin ilaçlar ile ilgili tutmuş oldukları bilgi notları ve uyarılar hiçbir ortamda kayıt altına alınamayacaktır.
B) Hizmet Açısından Değerlendirilme;
1) Mevcut İlaç Raporlarının Sistemde Görülmemesi:
Online Renkli Reçete Sistemin de hasta raporlarının bir kısmı görülmemektedir. Bu durum da sistemeraporun tekrar girilmesi ihtiyacı doğmaktadır. Hastanın raporunun görünmemesi durumunda bu raporun tekrardan sisteme girilmesi iş yoğunluğu açısından ek bir yük getirmekte, bu durumda hastanın tekrar hastaneye başvurup raporunun sistemde görülmesini sağlanması ya da raporun hekim ya da eczane tarafından yeniden manuel olarak girilmesi gerekmektedir. Bu durumdaraporu göremeyen hekim ile "ben raporumu çıkardım"diyen hasta karşı karşıya gelecektir. Bu durum gereksiz tartışmalara sebep olacak ve şiddete davetiye çıkaracaktır. Hastayla- doktorun karşı karşıya gelmemesi ya da doktorun manuel rapor girişi ile zaman kaybetmemesi için bu durumun sistem açılmadan önce ivedilikle düzeltilmesi şarttır.
2) Geçmiş Tanı ve Tedavilerin Sistemde Görülmemesi:
Sistemde şu an da eskiye yönelik ilaç, muayene işlemleri görülmemektedir. Hastanın geçmişte aldığı ilaçların ne olduğu bilinmediği için sürekli kullanmakta zorunda olduğu ilaçların ne veya hangileri olduğu bilinmeyecek, hastanın daha önce kullanmış olduğu ilaçlarla tedavi olup olmadığı, tedavisinin ne durumda olduğu, ilacı hangi dozda aldığı bilinmeyeceği için hastanın geçmişe yönelik aldığı tedavi bilgisi eksik kalacaktır. Aynı zaman da hastanın ilaçlarının ismini tam olarak hatırlayamaması durumun da Hekimin tekrardan E-Nabız, Medulla sistemine girip ilaçlarını oradan takip etmesi gerekecektir. E-Nabız da bazı hastaların ''Kişisel Veri Korunması Kanunu'' nedeniyle doktor ilaçlarımı görmesin seçeneğine tıkladığında tedavisin de kullanılan ilaçların görünmesi hiç mümkün olmayacaktır. Bunu tercih eden hasta sayısı hiç te azımsanmayacak kadardır. Yine ''Misafir Hastaların'' E-Nabız sistemi açık olmadığı için buradan da geçmiş tedavisin de kullandığı ilaçları görmek mümkün olmayacaktır.
Hastanın tansiyon ilacım vardı dediği ve ilacının ismini hatırlamadığı, raporunun sistem de görülmediği durumlarda Aile Hekimlerimizin tedavi de kullanılan ilacı bulması için tekrar Medulla 'ya bağlanması ciddi zaman kaybına neden olacaktır. Bu uygulama zaman açısından geçmiş tedavi de kullanılan ilaçların bilinmemesi sebebiyle büyük bir yük getirecektir. Zaten asli işleri olan koruyucu hekimlik için müstesna zaman ayıramayan Aile hekimi adeta bir poliklinik hekimine dönüşecektir. Sistem şu anda sadece gün içerisinde yazılan ilaçları kayıt etmektedir. Ortalama 50 Hastanın bakıldığı polikliniklerde kullanıcı dostu olmayan bu uygulama yüzünden Aile Hekimlerinin muayene sürelerinin uzayacak vatandaşlar bu konuda mağdur olacaktır.
3) Farklı İmza Sistemleri Programlarının Çakışması:
Birden fazla E-İmza sistemleri konunun farklı bir sıkıntılı boyutudur. Mevcutta E-Yoklama, Renkli Reçete Sistemi, E-Reçete, EBYS, HSBYS gibi farklı birçok E-İmza sistemi bulunmakta bu sistemler zaman zaman birbiriyle çakışmakta ve diğer sistemi pasifize etmektedir. Bu E-İmza sistemlerinin tek bir çatı altında toplanmaması durumun da defalarca sistemlerin kapatılıp, açılması ya da tekrar yüklenmesi durumu söz konusu olacaktır. E-İmza sistemleri programlarının TEK bir program altında toplanmasını AHEF olarak önermekteyiz.
4) Online Sistemin Getirebileceği Problemler:
Sadece Online Çalışan Renkli Reçete Sistemi birçok teknik problemi de yanında getirecektir. Örneğin internetin kesilmesi durumun da sisteme offline bir giriş mümkün olmayacaktır. Mobil hizmet sırasın da internetin olmadığı alanlarda reçete yazımı mümkün olmayacaktır. Önerimiz offline bir sistem ile online sistemin senkronize edilmesidir. Herhangi bir internet, elektrik kesintisine bağlı internete erişimin mümkün olmadığı durumlarda offline sistemin kullanılabilir durum da olması gerekmektedir. Sistemin offline kullanılmaması durumda hastalarımızın tedavisi için gereken reçetelerinin yazılamaması yine hastalarımız açısından büyük bir problem ortaya çıkaracaktır.
Örnek vermek gerekir ise, hekim tarafından reçete edilen ilaçların hasta üzerindeki istenmeyen etkileri, diğer ilaçlar ile etkileşimleri ve hatta yol açtığı allerjileribaşta olmak üzere ilaçların ilerleyen tarihlerde dozlarının değiştirilmesi ile ilgili notlar AHBS aracılığı ile kayıt altına alınabilmekte ve Aile Hekimi tarafından bu kayıtlara internetten bağımsız bir şekilde kolay ve hızlı bir şekilde erişim sağlanabilmektedir. Ancak yeni uygulama ile, hekimlerin ilaçlar ile ilgili tutmuş oldukları bilgi notları ve uyarılar hiçbir ortamda kayıt altına alınamayacaktır.
5) Sistemin İşlevsizleşmesi Durumunda Alternatifinin Olmaması:
Online olarak çalışan sistemin bir zorluğu da sanal saldırılara, sunucuda olan yoğunluk nedeniyle ya da çeşitli zararlı yazılımların sistemi sabote etmesi durumunda reçete sistemi online olarak komple kapanabilir. Bu durumda offline bir sistem olmadığı için hasta ile hekim karşı karşıya kalacak bu da istenmedik sonuçların doğmasına sebep olabileceği öngörülmektedir. Sistemin çökmesi durumunda sağlık sisteminin en önemli alanlarından biri olan reçeteleme sisteminde oluşabilecek sorun bütün paydaşlara özellikle de hastalarımıza yansıyacaktır.
6) Sistem Açıkları Risk Teşkil Etmektedir:
"Hastaya ait raporlar kısmında sadece Renkli Reçete Sistemine girilmiş raporlar gösterilmektedir. Medula Sistemindeki hasta rapor kayıtlarından bağımsızdır.". Bu nedenle Renkli Reçete Sistemin de raporun manuel olarak doktor ya da eczacı tarafından girilmesi güvenlik açığı olan bir uygulama olup sgkservislerinden sisteme otomatik aktarımı daha hızlı ve güvenli bir çözüm olacaktır. Bura da düşünmekten bile imtina edilen suiistimal uygulamalarının gerçekleşebileceği ancak kayıt sistemi sayesinde geriye dönük raporun kimin tarafından girildiği net olarak tespit edilebilecektir. Yine de bu konu Renkli Reçeteler için suiistimale açık bir konu olup sistemin SGK-MEDULLA ile senkronizasyonun yapılmadan sistemin açılması büyük risk oluşturmaktadır.
7) Majistral İlaçların Tamamının Sistemde Bulunmaması:
Renkli Reçete Sisteminde majistral ilaç yazma kısmı bulunmakta fakat yeşil ve kırmızı reçeteye giren malzemeler dışından girişe izin verilmemektedir. Bu eksiğin en kısa zaman da düzeltilmesi gerekmektedir.
8) Kullanıcı Dostu Olmayan Sistem:
Mevcut AHBS sisteminin Muayene ve Reçete yazma işleminde kullanılan birçok özelliğin sistemde bulunmaması (Reçete Kopyalama, Benim Listem, Sık Kullanılanlar vb.) ve AHBS Sistemlerine göre geçmiş tedavilerin görülmemesi ve yazıda belirttiğimiz birçoknokta nedeniyle kullanıcı dostu değildir. Aile Hekimlerinin işlerinin kolaylaştırılması için eklenmesi gereken özellikler gerekmektedir.
9) Pilot Bölge Uygulaması:
AHEF Bilişim Komisyonu olarak, Sistemin bütün Türkiye'de değil, öncelikli olarak pilot birkaç bölge de uygulanmasının ardından bütün Türkiye getirilmesinin daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Böylece sistem de oluşan eksiklikler, hatalar ve işleyiş belirli bir bölge de izlenecek oluşabilecek problemler de sadece o bölge etkilenecektir. Deneyimlenmemiş bir sistemin bütün Türkiye'de birden aktifleştirilmesinin ve başka alternatifinin olmaması sebebiyle yaşanabilecek sorunlar bu önerimizle daha sınırlı kalacaktır.
C) Teknik Açıdan Değerlendirme;
1) Fiber Saldırı Sorunu; Mayıs 2017 tarihinde,'WannaCry' isimli fidye yazılımı nedeniyle, İngiltere ve İskoçya'da Ulusal Sağlık Sistemi (NHS) çökmüş, bazı Aile Hekimliği Merkezlerinde ve hastanelerde acil durumlar dışında hasta kabul edilememiştir.
Hastanelerde, hekimlere teknik destek verebilecek, alanında yetkin veri bilişim uzmanları bulunmasına rağmen, 22 bin Aile Hekimine siber saldırı durumlarında destek verecek kimse bulunmamaktadır.
Yeni uygulama ile, dünya veya ülke çağında yaşanabilecek bir siber saldırı durumunda devreye alınabilecek sisteme alternatif uygulamalar hakkında sağlık hizmeti sunucularının bilgilendirilmeleri gerekmektedir.
2) Sistemin kullanılabilmesi için ARKSigneryazılımına ihtiyaç duyulmaktadır, bu uygulama otomatik güncelleme almadığı için her güncellemede kaldırılıp yeniden kurulması gerekmektedir.
3) Uygulama Google Chrome ve Firefox'a ayrıca bir browser eklentisi kurmakta ve bu eklenti çoğu zaman hataya sebep vermektedir.
4) Renkli reçete sayfasını ilk defa kullanacak ve yeni bir birimde göreve başlayan hekimlerimizde en çok karşılaşılan sorun renkli reçete sayfasında tesis kodunun bulunmaması ve tesisini ekleyemediği için sistemi kullanamamaktadır. Bu işlem için hekimler tekrar renkli reçete sistemi çağrı merkeziyle iletişime geçmesi gerekmektedir.
5) İlaç Eczacılık Çağrı Merkezindeki çağrı personelinin sağlık sistemleri ve sağlık yazılımları hakkında bilgisi olmaması ve personel sayısının yetersiz olması.
AHEF Bilişim Komisyonu, AHEF Hukuk Müşaviri ve sahadaki arkadaşlarımızla birlikte hazırlanan bu raporun Bakanlığımızca dikkate alınmasını bekliyoruz.
AHEF olarak sistemin daha işler hala getirilmesi için Bakanlığımıza her türlü fikir alışverişine hazır olduğumuzu, sistemin ancak etkili ve sürekli iletişim ile daha iyi yerlere getirilebileceğini düşünmekteyiz.
Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu
Yönetim Kurulu